受付番号	
	
第６号様式（第８条関係）　　　　　
測量等入札参加資格審査申請書

矢吹町長　　　　　　　　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郵便番号　　　　　　　　　　　　　
申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　印
申請業者に関する登録	区　　　分	登録番号	登録年月日	
	測量			
	建築士事務所			
	地質調査			
	建設コンサルタント
（登録部門）			

				
	１　河川・砂防・海岸　２　港湾・空港　３　発電土木　４　道路　５　鉄道　６　上水道・工業用水道　７　下水道　８　農業土木　９　森林土木　10　造園　11　都市計画・地方計画　12　地質　13　土質・基礎　14　鋼構造物・コンクリート　15　トンネル　16　施行計画・設備　17　建設機械	
希望する業種	地上測量
航空測量
調査（　　　　　）
土木設計
建築設計	
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　
　　

今般、貴町発注に係る測量、調査及び設計業務の入札に参加したいので、別冊指定の書類を添えて入札参加資格の審査を申請します。なお、この申請書及び添付書類の記載事項は、すべて事実と相違なく、かつ、地方自治法施行令第167条の４第１項及び第２項のいずれにも該当していないことを誓約します。