子育て・健康・福祉
関係様式等ダウンロード
介護保険新規等認定申請書
「新規」で要介護認定を受ける場合は、役場保健福祉課または地域包括支援センターへご相談ください。
「要介護認定等に係る情報提供申請書」、「介護保険短期入所サービス長期利用届出書（兼理由書）」、「訪問介護（生活援助中心型）の回数が多いケアプラン届出書」については、両面印刷をしてからご記入ください。
「在宅介護認定者紙おむつ給付事業に関する調査票」（担当の介護支援専門員が記入）は、要介護２または３の場合に申請書に添付して提出してください。
このページに関するお問い合わせは
保健福祉課 介護保険係
です。
役場１階 〒969-0296 福島県西白河郡矢吹町一本木101
電話番号：0248-44-2300
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