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子育て・健康・福祉

関係様式等ダウンロード

  • [EXCEL形式/30.29KB]介護保険新規等認定申請書 [WORD形式/61KB]「新規」で要介護認定を受ける場合は、役場保健福祉課または地域包括支援センターへご相談ください。
  • 「要介護認定等に係る情報提供申請書」、「介護保険短期入所サービス長期利用届出書(兼理由書)」、「訪問介護(生活援助中心型)の回数が多いケアプラン届出書」については、両面印刷をしてからご記入ください。
  • 「在宅介護認定者紙おむつ給付事業に関する調査票」(担当の介護支援専門員が記入)は、要介護2または3の場合に申請書に添付して提出してください。

問い合わせ先

このページに関するお問い合わせは保健福祉課です。

役場1階 〒969-0296 福島県西白河郡矢吹町一本木101

電話番号:0248-44-2300

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