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  4. 関係様式等ダウンロード

子育て・健康・福祉

  • 【居宅介護支援事業所及び県外医療機関向け】介護保険訪問調査委託請求書及び主治医意見書作成料請求書について
  • 介護事業所の指定申請等について
  • 「第10次矢吹町高齢者保健福祉計画・矢吹町第9期介護保険事業計画」を策定しました
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  • 介護保険の利用者負担と高額介護サービス費
  • 介護保険に関する問い合わせ先
  • 被保険者と保険料の支払い
  • 第1号被保険者の保険料

関係様式等ダウンロード

  • 介護保険新規等認定申請書 「新規」で要介護認定を受ける場合は、役場保健福祉課または地域包括支援センターへご相談ください。
  • 「要介護認定等に係る情報提供申請書」、「介護保険短期入所サービス長期利用届出書(兼理由書)」、「訪問介護(生活援助中心型)の回数が多いケアプラン届出書」については、両面印刷をしてからご記入ください。
  • 「在宅介護認定者紙おむつ給付事業に関する調査票」(担当の介護支援専門員が記入)は、要介護2または3の場合に申請書に添付して提出してください。

関連ファイルダウンロード

  • 町内介護保険関係事業所一覧EXCEL形式/30.29KB
  • 介護保険認定申請書WORD形式/64KB
  • 区分変更申請書WORD形式/62.5KB
  • 特例給付_訪問介護(生活援助中心型)の回数が多いケアプランの届出書WORD形式/21.61KB
  • 特例給付_短期入所長期利用EXCEL形式/23.98KB
  • 特例給付_軽度者に対する福祉用具貸与EXCEL形式/19.75KB
  • 償還_福祉用具購入様式EXCEL形式/43KB
  • 償還_住宅改修様式EXCEL形式/36KB
  • 償還_福祉用具・住宅改修委任状EXCEL形式/35.32KB
  • 在宅介護認定者紙おむつ事業申請書EXCEL形式/28.07KB
  • 居宅サービス計画届出書WORD形式/33.45KB
  • 介護保険被保険者証等再交付申請書EXCEL形式/16.5KB
  • 要介護認定等に係る情報提供申請書EXCEL形式/24.17KB
  • 要介護認定調査に従事する職員の名簿.docxWORD形式/17.95KB
  • 過誤申立書(介護給付・総合事業)EXCEL形式/39KB

問い合わせ先

このページに関するお問い合わせは保健福祉課 介護保険係です。

役場1階 〒969-0296 福島県西白河郡矢吹町一本木101

電話番号:0248-44-2300

メールでのお問い合わせはこちら

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電話番号 /
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開庁時間 /
8時30分から17時15分(※土・日・祝日を除く)
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